martes, 3 de febrero de 2009





MEDICINA FORENCE


MEDICINA FORENSE



La medicina legal es la especialidad médica que aplica todos los conocimientos de la medicina para el auxilio a jueces y tribunales de la administración de justícia; es decir, es el vínculo que une al derecho y a la medicina.
Comúnmente llamada medicina forense (de foro: por ser en la antiguedad los foros o tribunales en donde se desempeñaba esta disciplina), actualmente se distinguen dos escuelas: La escuela latina en donde son formados los médicos legistas, y la escuela anglosajona en donde se forman médicos forenses.
Los médicos legistas están capacitados para realizar múltiples diligencias entre las que destacan: Dictaminación sobre responsabilidad profesional, es decir, determinar si sus colegas médicos actuaron o no con la responsabilidad debida. Determinación de las causas, mecanismo y manera de la muerte cuando éstas son de origen violento. Coayudan en la procuración de la justicia, auxiliando al juez a resolver dudas derivadas de la actuación de los fenómenos médico-biológicos - cuando están presentes - cuando se comete algún presunto hecho delictivo.
En la investigación [derecho penal] la actuación del médico forense es esencial. Acude - junto, o no - con el Juez de Guardia y Ministerio Fiscal cuando se procede al levantamiento del cadáver después de una muerte sospechosa de criminalidad, o violenta; examina y recoge signos externos del lugar de los hechos, determina la hora probable de la muerte y realiza la
necropsia del cadáver; examina de forma macroscópica las tres cavidades (craneal, torácica y abdominal) y toma muestras para su remisión a centros especializados en ciencias forenses, laboratorios.
En España, los médicos forenses son funcionarios pertenecientes al Cuerpo Nacional de Médicos Forenses, dependencia del
Ministerio de Justicia, para lo que deben aprobar una oposición o prueba de ingreso y después pasar un período de formación. Esta rama de la medicina está muy avanzada en los Estados Unidos, tanto así que es la más confiable para resolver asesinatos. No es el caso de España donde la carencia de medios es conocida.

Subdisciplinas


La Medicina legal engloba las siguientes subdisciplinas, planteado ello desde un punto de vista meramente descriptivo (pues nada le es ajeno a la Medicina Legal y todo ayuda y contribuye a sus fines):
Tanatología
Derecho médico
Toxicología forense
Valoración del daño corporal
Medicina legal psiquiátrica
Medicina legal de las enfermedades somáticas

Tanatología

Se ha sugerido que Tanatología médico-legal sea fusionado en este artículo o sección. (discusión)
Tanatología es la disciplina que estudia el fenómeno de la
muerte en los seres humanos y está enfocada, no sólo, a establecer entre el enfermo en tránsito de muerte, su familia y el personal médico que lo atiende, un lazo de confianza, esperanza y buenos cuidados que ayuden a morir con dignidad.
Los objetivos de la tanatología se centran en la calidad de vida del enfermo, deben evitar tanto la prolongación innecesaria de la vida como su acortamiento deliberado. Es decir, deben de propiciar una "muerte adecuada", que se puede definir como aquella en la que hay:
Ausencia de sufrimiento.
Persistencia de las relaciones significativas del enfermo.
Intervalo permisible y aceptable para el dolor.
Alivio de los conflictos.
Ejercicio de opciones y oportunidades factibles para el enfermo.
Creencia del enfermo en la oportunidad.
Consumación, en la medida de lo posible, de los deseos predominantes y de los instintivos del enfermo.
Comprensión del enfermo de las limitaciones físicas que sufre.
Todo lo anterior, será dentro del marco del ideal del ego del paciente.
De esta manera, se llega a la conclusión de que el deber de la tanatología como rama de la
medicina, consiste en facilitar toda la gama de cuidados paliativos terminales y ayudar a la familia del enfermo, a sobrellevar y elaborar el duelo producido por la muerte.
También, es obvio, se encarga como rama de la Medicina Forense, de estudiar y determinar las causas de la muerte. Sus mecanismos, su data de producción, etcétera. La fisiopatología en suma de la muerte. Es la parte de la medicina forense que se ocupa del individuo muerto.
Existe en España una perversión linguística consistente en aplicar el término únicamente a las prácticas de conservación y embalsamiento de cadáveres (estas practicas, un tanto recientes se conocen con el nombre de Tanatopraxia). Lo cual es indicativo de un tremendo desconocimiento e incultura de los que así utilizan la palabra.


Derecho médico


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Derecho médico es el conjunto de normas de distinto origen y rango que se ocupan de la profesión médica y de su ejercicio desde una perspectiva jurídica. Entre otros asuntos, deben resaltarse: el contrato de prestación de servicios médicos —derechos y deberes de las partes, diligencia profesional como pauta de conducta, obligaciones de medio y obligaciones de resultado en el ejercicio de la profesión médica; la responsabilidad civil del médico, responsabilidad civil en equipo, causas que agravan o reducen la responsabilidad; indemnizaciones; seguros; relaciones del médico con los colegios profesionales; necesidad de colegiación, publicidad, intrusismo; médicos de empresa; médicos forenses; médicos integrados en un sistema público nacional de sanidad.



Toxicología Forense


es la rama de toxicología que estudia los métodos de investigación medico-legal en los casos de envenenamiento y muerte. Muchas sustancias tóxicas no generan ninguna lesión característica, de tal manera que si se sospecha alguna reacción tóxica, la investigación visual no sería del todo suficiente para llegar a una conclusión.
Un toxicólogo forense debe considerar el contexto de la investigación, particularmente cualquier síntoma físico que se haya presentado, y cualquier otro tipo de evidencia recolectado en la escena del crimen que pueda ayudar al esclarecimiento del mismo, tales como recipientes con medicamentos, polvos, residuos y otras sustancias químicas disponibles. Con dicha información y con las muestras de evidencia, el toxicólogo forense debe entonces determinar cuales sustancias tóxicas están presentes en ellas, bajo que concentraciones, y cual serían los efectos de dichas sustancias en el organismo humano.
Determinar la naturaleza de alguna sustancia ingerida no es normalmente una tarea fácil, ya que es muy raro que una sustancia química permanezca intacta después de ser ingerida sin antes haber sido metabolizada por los procesos naturales del cuerpo humano. Por ejemplo: heroína es casi inmediatamente metabolizada a morfina, haciendo factores tales como marcas de inyección y determinación de pureza química necesarios para poder confirmar el diagnóstico. La sustancia también pudo haber sido diluida mientras se dispersa en todo el cuerpo: mientras que una pastilla u otra dosis regulada de algún fármaco tenga gramos o miligramos del ingrediente activo, una muestra individual bajo investigación puede que sólo tenga microgramos o nanogramos.

La Valoración de Daño Corporal


es una actividad médica que tiene por objetivo evaluar e informar de las lesiones, secuelas, menoscabos, perjuicios, dolores, molestias, incapacidades, invalideces que pueda tener una determinada persona, derivado tanto de accidentes (casuales, laborales, tráfico, deporte) como de enfermedades producidas tanto por agentes externos como internos, con objeto de que se pueda producir una reparación adecuada.
La actuación tanto puede ser a nivel judicial (civil, penal, social), administrativa, Seguridad Social, Servicios Sociales, Militar, como privada, tanto contractual (pólizas de seguro) como extracontractual (daños a terceros, Responsabilidad Civil).
Esta actividad médica en España la realizan los médicos forenses adscritos a los juzgados, los médicos que prestan sus servicios para compañías aseguradoras o para las víctimas dentro de la práctica privada, los médicos evaluadores de la seguridad social, de los servicios sociales, y de los tribunales militares. En otros paises la situación laboral es variable, pero a todos nos une el hecho de que usamos la técnica pericial y usamos instrumentos de evaluación y valoración similares.
Medicina Legal Psiquiátrica


Existen tres formas de estudiar la moderna medicina legal general. Ellas son: la medicina legal criminalística, que como dice Adelson es «aquella que complementa con sus esfuerzos los de los policías», en la investigación de la causa de la muerte; la medicina legal clínica, que tiene que ver con todas las lesiones, diagnósticos o recolección de información sobre circunstancias que acompañan la muerte o amenazas sufridas por individuos; y, por último, está la medicina legal psiquiátrica, que se encarga de la evaluación psicológica general y que permite establecer el grado de responsabilidad penal de un acusado, sospechoso o de un declarante en cuanto a los hechos punitivos. En todas ellas existe la función de descubrir el delito.

La intervención de los peritos forenses, con sus conocimientos especiales en la investigación médica, pueden ayudar a la administración de justicia. Pero esto no es una fórmula fácil, pues, para identificar a un individuo es necesario saber seguir el curso del proceso de la investigación judicial. Todas ellas tienen la misión de descubrir el delito, inquirir a la víctima y proporcionar las pruebas que permitan castigar al acusado. Se hace notar el carácter esencialmente diagnóstico de la medicina legal, pero también, en ocasiones, tiene aspectos de pronóstico y aún de profilaxis, debido a que existe un objetivo terapéutico social: Tratar la delincuencia, que es la enfermedad de la sociedad, y persuadir al delincuente.
En el caso último, de la psiquiatría forense, identificar a un acusado es individualizarlo psicológicamente, que no haya dudas en cuanto a los hechos y su persona. La medicina legal psiquiátrica tiene una amplia base interdisciplinaria: medicina, psicología, enfermería, asistencia social, justicia y ética. El hábitat en el cual se va a ejercitar la psiquiatría forense es el cuerpo Médico Forense, compuestos por los psiquiatras forenses del Estado, o por los peritos formalmente acreditados al sistema de justicia penal del país. Ya sabemos del estado actual de la ocupación psiquiátrica en esta materia.
Luego viene el examen psiquiátrico –que no equivale a observar el paciente en un estado momentáneo–, sino que hay que registrar su historia psicológica, porque de ella deriva una gran parte de al opinión que debemos tener del caso. A esta revisión se le conoce como anamnesis.
En el internamiento en una institución mental, la legislación debe indicar los requisitos mínimos para el internamiento, sea en casos de enajenados o sea a petición de una solicitud del sentenciado que aun no cumple con la condena.
Estos requisitos, al menos, para la legislación española son los siguientes:
Que se haya probado la enajenación mental por medio de un dictamen medico-psiquiátrico;
Que revista un carácter de amplitud que legitime el internamiento; y,
Comprobación de que la perturbación existe.
Estos criterios deben ser asumidos con muchas responsabilidades de parte del médico que colabora con la justicia, dado que implica una vigilancia de los facultativos y no el caso dejado solo a la suerte del penaL.

CRONOTANATODIAGNÓTICO


Con el cronotanatodiagnóstico, que son los fenómenos cadavéricos que se presentan a la muerte, el médico legista o forense puede diagnosticar el tiempo transcurrido de esta.

FENÓMENOS FÍSICOS

ENFRIAMIENTO: Es un fenómeno espontaneo que se produce al morir el individuo ya que la producción de calor cesa y la temperatura desciende paulatinamente, aproximadamente de 0.8 a 1 grado centígrado por hora en las primeras doce horas y después de 3 a 0.5 grados por hora en las siguientes doce horas hasta cumplir hasta cumplir las 24 horas, según Bouchut. Lo anterior está sujeto a los agentes acelerantes o retardantes del enfriamiento como puede ser: escasa vestimenta, época del año, caquexia, humedad o hemorragia previa a la muerte. Así como la fiebre al momento de la muerte, se encuentre cobijado, época del año o si el cadáver se encuentra situado en lugares calientes como cuarto de calderas.
En condiciones normales el cadáver iguala la temperatura ambiente después de las 24 hrs. (formula de Bouchut). Esta temperatura corporal del cadáver es un importante aliado del agente del ministerio publico en un caso judicial, ya que por medio de ella se puede determinar la hora aproximada de la muerte.


LIVIDES CADAVÉRICA


Son manchas hipostaticas, manchas de posición o sugilaciones. Consiste en la aparición de manchas color rojo vino que se presentan entre las tres y cuatro primeras horas post mortem, alcanzan su máxima intensidad entre la sexta y octava hora y a partir de las 25 a horas se fijan y no cambian de situación anatómica. Se localizan en las partes más declives del cuerpo, salvo en los sitios de apoyo. Este fenómeno está dado por la gravedad que ocasiona el escurrimiento de la sangre.
El signo antes descrito puede no aparecer debido a una hemorragia externa severa o variar en su coloración debido a intoxicación, como por ejemplo son más claras cuando existe monóxido de carbono en la sangre. Otro marcador o indicación del signo es la posición inicial del cuerpo.


TELA GLEROSA CORNEAL O SIGNO DE STENON LOUIS:Que es una opacidad en la córnea y se inicia aproximadamente a la 12ª hora post mortem.


DESHIDRATACIÓN. Se presenta a partir de la octava hora post mortem. Esta dada por la evaporación del agua corporal, que es alrededor de 10 a15 gramos por kilogramo de peso corporal al día. Lo anterior se manifiesta por signos tales como la depresión de los globos oculares.


MANCHA NEGRA ESCLOROTICAL O SIGNO DE SOMMER: Es una mancha irregular de color negro que se debe a la oxidación de la hemoglobina de los vasos coroideos y la deshidratación. Se presenta a partir de la 5ª hora post mortem si los párpados se encuentran abiertos. Esta mancha se localiza a nivel de los ángulos externos del segmento anterior de los ojos y posteriormente aparece en los internos.


DESEPITELIZACIÓN DE LAS MUCOSAS: Se presenta a las 72 horas post mortem y consiste en signos de deshidratación a nivel de las mucosas, siendo las más afectadas la región interna de los labios de la boca, escroto en el hombre y labios mayores en los genitales femeninos.


MOMIFIACIÓN : Se presenta a partir del sexto mes post mortem y se inicia en partes expuestas donde haya poco agua y grasa, como son los pabellones auriculares, nariz y dedos.Se caracteriza por un desecado progresivo de la piel, la cual se adosa al esqueleto, toma el cadáver un color obscuro y la piel se torna dura y correosa. La momificación puede ser total o parcial.El clima seco y cálido favorece la aparición de la momificación, así como el suelo desértico. En el recién nacido se presenta por la poca cantidad de bacterias que puede tener en el aparato digestivo.


FENÓMENOS QUÍMICOS


RIGIDEZ CADÁVERICA: Este fenómeno se presenta a partir de las tres horas posteriores al fallecimiento y alcanza su máxima rigidez entre las 12 y 15 horas. (Dicho proceso se puede acelerarse en climas fríos.) Así mismo empieza a desaparecer entre las 24 y 30 horas post mortem.Este fenómeno químico inicia en orden cronológico por los músculos maseteros, orbicular de los párpados, nuca, músculos del tórax, miembros torácicos, abdomen y miembros podálicos. Desapareciendo la rigidez al iniciar la putrefacción y en el orden de inicio. El endurecimiento de los músculos se debe a la acción de degradación del adenosíntrifosfato.


AUTÓLISIS: Este proceso químico afecta a todos los órganos, siendo el corazón y el útero los últimos afectados, el cabello y los huesos resisten la autólisis. El fenómeno es un proceso anaeróbico de fermentación dado por enzimas propias de las células sin la intervención de bacterias.


PILOERECCIÓN O PIEL ANSERINA: Se presenta desde la tercera hasta la duodécima hora post mortem. Se debe a la piloerección.


ADIPOCIRA: Este fenómeno se presenta en un medio húmedo sin aire, que provoca que las grasas se conviertan en glicerina y ácidos grasos. Formándose jabones con calcio, potasio y sales. Aparece entre los tres y seis meses post mortem y se completa a los dieciocho a veinte meses. En si es la transformación jabonosa de la grasa subcutánea y el cadáver adquiere una coloración blanco amarillenta de consistencia pastosa y olor rancio.


CORIFICACIÓN: La corificación es una forma mixta de momificación y saponificación, como un paso previo o incompleto del fenómeno de adipocira para algunos autores.


AGENTES MICROBIANOS


PUTREFACCIÓN: Es la descomposición del organismo por acción de las bacterias, y es un fenómeno cadavérico que inicia inmediatamente con la muerte y esta condicionada a factores acelerantes y retandantes. La dividimos en cuatro períodos


ACELERANTES: Actúan como acelerantes el clima tropical, terrenos abonados, la sumersión en agua, la muerte por septicemia, etc.RETARDANTES: El clima frío, uso de antibióticos ante mortem y el terreno desértico.Los agentes microbianos que generan la putrefacción son principalmente Clostridum welchii, putridus gracilis y magnus. Los cuales producen los gases pútridos del cadáver y son gérmenes anaerobios, que actúan después que otras bacterias aeróbicas como el Proteus vulgaris, Coli putrificus, liquefaciens marnus y vibrión colérico han agotado el poco oxigeno existente en el cadáver.


SIGNOS DE DESCOMPOSICIÓN


LA PUTREFACCIÓN la dividimos en cuatro periodos (CROMÁTICO, ENFISEMATOSO, COLICUATIVO Y REDUCTIVO) que están caracterizados por los siguientes signos de descomposición.


MANCHA VERDE: Es una mancha irregular de color verde, que generalmente aparece en la fosa ilíaca derecha, (cuando la muerte es por sumersión, aparece inicialmente en la cara) y es debida a la transformación sufrida por la hemoglobina.


RED VENOSA POSTUMA: La red venosa que en el paciente vivo es de color rojo vino en el cadáver se aprecia de color verde obscuro debido a la hemoglobina trasformada. Y se hace notoria entre los 24 y 48 hrs. Post mortem en tórax y brazos debido a los gases que distienden los vasos.


INFILTRACIÓN GASEOSA O ENFISEMA: Su localización más frecuente es la bolsa escrotal, mamas, párpados. Labios y lengua. Se presenta a las treinta y seis horas Post mortem y es debida a la invasión del tejido conectivo por gas.


FLICTINAS PÚTRIDAS: Son elevaciones de la epidermis que presentan en su interior líquido de trasudado y con gran cantidad de bacterias, aparecen después de 36 hrs. Póst mortem.


DESPRENDIMIENTO DERMOEPIDERMICO: Este signo aparece secundario a la parición de las flictenas, y esta dado al romperse estas. Se da entre las 36 y 72 horas post mortem.Distensión abdominal. Este fenómeno aparece entre las 24 y 48 hrs. Post morten y esta dado por la formación de gases en el interior del intestino por la gran cantidad de bacterias que ahí se encuentran.


DISTENSIÓN ABDOMINAL: Se presenta por los gases que forman las bacterias que se encuentran en el intestino y el fenómeno de la distensión abdominal aparece entre las 24 y 48 horas posteriores a la muerte.


FLORA Y FAUNA CADAVERICA


Al momento de producirse la muerte, inicia la aparición de la flora y la fauna cadavérica en el cuerpo, la cual va reduciendo este a lo conocemos como "resto áridos". Estas están compuestas por diferentes tipos de organismos y dipteros, encontrando que los primeros actúan cuando el cuerpo esta a la intemperie, los actúan devorándolo. (Roedores, canes, aves de rapiña, hormigas y animales carnívoros en general).Los dipteros aparecen cuando el cadáver es expuesto, por el hecho de ser velado y aun cuando está dentro de féretro, tiene contacto con diferentes bacterias y moscas. Así encontramos que al ocurrir la muerte se encuentran huevecillos en diferentes zonas del cuerpo. Las larvas se empiezan a desarrollar entre las 8 y 14 hrs., para posteriormente comvertirse en pupas y completar el ciclo cuando se convierten en moscas.
Él médico forense deberá de diferenciar si las lesiones halladas en un cadáver semidevorado por animales carnívoros, fueron ocasionas post mortem, ya que tiene características especiales dependiendo de sí fueron ocasionadas antes o después de la muerte. De tal manera que los roedores dejan un área corroída y huellas de colmillos, las hormigas producen lesiones superficiales de tipo serpiginosas, los canidos devoran los miembros torácicos y podalicos dejando los huesos sin partes blandas y roídos en sus extremos. Las aves de rapiña devoran los órganos internos y posteriormente dirigen su ataque a los miembros.Los hongos se desarrollan en los cadáveres inhumanos, no así en aquellos que están expuestos al aire libre y el sol. Los que encontramos con mayor frecuencia son los del tipo Mucor, Penicillium y aspergillus. Este tipo de hongos no requieren de luz para desarrollarse ya que están desprovistos de clorofina.